解離障礙是DSM-5診斷系統中一個獨特且臨床複雜的診斷類別，涵蓋了一系列涉及意識、記憶、身份認同與環境知覺整合功能障礙的精神健康問題。這類障礙的核心特徵是個體的正常心理功能出現分裂或解離，導致主觀體驗與行為之間的不連貫。解離現象在人類經驗中其實並不罕見，輕度的解離體驗如白日夢或沉浸於書籍電影中忘記周圍環境，在日常生活中相當普遍。然而，當解離程度達到臨床顯著水平，導致功能損害或主觀痛苦時，便構成需要臨床關注的解離障礙。本章將詳細介紹DSM-5解離障礙診斷類別下各類障礙的診斷標準、臨床特徵、流行病學特徵、病因學研究以及治療原則等面向，為臨床工作者提供全面的參考依據。
解離作為一種心理現象，其概念在精神醫學與心理學的發展歷程中經歷了重要的演進與重新詮釋。早期的精神醫學觀點將解離視為一種歇斯底里症的表現，認為它是女性特有的神經系統功能障礙。隨著精神分析理論的發展，研究者們開始認識到解離可能是面對創傷性經驗時的一種防禦機制，透過將痛苦的想法、情感或記憶從意識中分離出來來保護自我。現代精神醫學則採用更為綜合的觀點，認為解離障礙是生物學、心理學與社會文化因素交互作用的結果，涉及神經認知功能的特定異常模式。
在DSM-5的分類架構下，解離障礙被定義為一組涉及意識、記憶、身份認同、情緒、知覺、行為與自我感等心理功能整合障礙的診斷類別。這些障礙的共同特徵是正常的心理功能出現分裂或解離，導致個體的主觀體驗、記憶或身份認同出現不連貫或中斷。DSM-5對解離障礙的分類進行了重要的修訂與整合，將原本分散在不同章節的解離性身份障礙、解離性健忘症以及人格解體與現實解體障礙統一歸類於解離障礙章節，反映了學術界對於這些障礙共享核心病理機制的認識。
解離現象存在於一個從正常到病理的連續譜上。在這一連續譜的一端是「正常解離」，這是一種普遍存在的人類經驗，包括白日夢、沉浸於閱讀或觀影中忘記時間、駕駛時自動導航般的「空白」期等現象。這些體驗被認為是正常心理功能的組成部分，通常不需要臨床關注。在連續譜的中間是「亞臨床解離」，個體可能經歷較為頻繁或明顯的解離體驗，但尚未達到障礙的診斷閾值。在連續譜的另一端則是臨床意義上的「解離障礙」，個體的解離症狀達到足夠的嚴重程度與持續時間，導致功能損害或主觀痛苦。
DSM-5解離障礙診斷類別涵蓋了幾種不同類型的解離現象。解離性身份障礙是這一類別中最嚴重的類型，涉及身份認同的多重性與解離性健忘症的共存。解離性健忘症以無法回憶重要個人資訊為特徵，這些健忘症無法以一般的遺忘或疲勞來解釋。人格解體障礙涉及對自身的不真實感或分離感的持久體驗，而現實解體障礙則涉及對外部環境的不真實感或脫離感。這些不同類型的解離障礙雖然各有其獨特的臨床表現，但它們共享某些核心的病理機制與治療原則。
解離障礙的診斷需要綜合考量多個層面的證據。首先，需要確認解離症狀的存在與性質，這通常透過臨床訪談與標準化解離量表來完成。解離症狀可能包括記憶空白、身份轉換、人格解體、現實解體、吸收現象以及解離性遺忘等。其次，需要評估這些症狀對日常功能的影響程度，包括工作、學業、人際關係與自我照顧等方面的功能水準。
在進行解離障礙的鑑別診斷時，臨床工作者需要考慮多種可能導致類似臨床表現的情況。首先，需要排除其他精神疾病可能導致的解離症狀，例如創傷後壓力障礙與複雜性創傷後壓力障礙中常見的解離症狀。其次，需要排除物質使用或醫學狀況可能引起的解離樣症狀，例如某些藥物的副作用或癲癇發作可能導致的意識改變與記憶障礙。第三，需要區分解離障礙與偽裝或人為障礙，後者涉及個體故意製造或偽裝症狀以達到某種目的。
解離障礙的診斷在臨床上具有挑戰性，原因有多方面。首先，解離症狀本身可能是主觀且難以客觀測量的。其次，許多解離障礙患者可能對其症狀缺乏 insight，或者可能因羞恥或恐懼而不願意披露症狀。第三，解離症狀可能與其他精神疾病的症狀重疊，使得準確診斷變得困難。因此，詳細的臨床訪談、縱向追蹤觀察以及必要時的多軸評估對於準確診斷解離障礙至關重要。
解離性身份障礙是解離障礙中最嚴重且最具爭議性的類型，其核心特徵是存在兩個或更多不同的身份狀態或人格特質，這些狀態反覆控制個體的行為，並伴隨解離性健忘症的發生。根據DSM-5的診斷標準，解離性身份障礙的診斷需要滿足以下要件：存在兩個或更多不同的身份狀態或人格特質，這些狀態反覆控制個體的行為；伴隨解離性健忘症的發生，無法回憶重要的個人資訊，通常具有創傷性質；這些症狀不是由物質或一般醫學狀況的直接生理效應所致。
解離性身份障礙患者的臨床表現具有高度的多樣性與複雜性。最常見的臨床特徵包括「切換」——即在不同身份狀態之間的轉換，這可能伴隨行為、言語模式、姿勢甚至外貌的明顯改變。不同身份狀態可能具有不同的名字、年齡、性別、脾氣與記憶。患者可能聽到內在的不同聲音交談，或者報告感覺體內有「其他存在」。解離性健忘症是另一個核心特徵，表現為無法回憶重要的個人資訊，這些健忘症的範圍可能很廣泛，包括對整個童年時期或特定創傷事件的回憶缺失。
解離性身份障礙患者的日常功能可能受到嚴重影響。患者可能經歷時間失落、發現自己出現在不知道的地方、發現自己做了無法解釋的事情或者發現自己有無法解釋的物品。關係問題在工作與個人生活中都很常見。患者可能表現出自傷行為，這可能是某種身份狀態試圖表達痛苦或控制情感痛苦的方式。自殺未遂在這一障礙中相當常見，需要特別關注與預防。
解離性身份障礙曾被認為是相對罕見的障礙，但近年的流行病學研究顯示其患病率可能比以前認為的要高。根據不同研究的估計，一般人口中解離性身份障礙的終身患病率約為百分之一至一點五，而在臨床樣本中則更為常見，特別是在精神科的住院患者與門診患者中。解離性身份障礙在女性中的診斷比例較高，這可能反映了真實的性別差異，也可能與診斷偏差或就醫模式有關。
解離性身份障礙的發病通常在童年期或青少年期，但確切發病年齡很難確定，因為許多患者在發病後經過很長時間才被診斷。疾病的病程通常是慢性的與波動的，在壓力增加或觸發因素出現時症狀可能加劇。如果未經治療，疾病可能導致嚴重的功能退化與生活品質下降。然而，適當的治療可以帶來顯著的改善，許多患者能夠發展出更整合的身份感與更穩定的功能水準。
解離性身份障礙與多種共病症狀相關，包括憂鬱症、焦慮障礙、創傷後壓力障礙、邊緣型人格障礙與物質使用障礙等。這種高度的共病現象使得準確診斷與治療規劃變得複雜，需要臨床工作者進行全面的評估以區分主診斷與共病症狀。
解離性身份障礙的病因涉及多重因素的交互作用，其中童年創傷是最重要的風險因素之一。研究顯示，絕大多數解離性身份障礙患者在童年期曾經歷過嚴重的創傷，包括身體虐待、性虐待、情緒虐待或忽視。這種創傷通常開始於早年且持續時間較長。創傷理論認為，解離是兒童面對無法逃脱的創傷時所發展出的一種防禦機制，透過將創傷經驗與記憶「分割」到不同的心理狀態中來保護意識自我的完整性与功能。
除了創傷因素外，解離性身份障礙的發生還涉及其他生物學與心理學因素。在生物學層面，研究發現解離性身份障礙患者在解離狀態下可能表現出特定的神經影像學與神經生理學特徵，包括腦部區域活化的改變與皮層厚度的差異。這些發現支持了解離涉及特定神經認知機制的假說。在心理學層面，特定的認知風格與氣質特質，如高度吸收傾向與情緒調節困難，可能增加創傷後解離發展的風險。
從發展心理病理學的角度來看，解離性身份障礙被認為是一種極端形式的童年適應不良。在正常的發展過程中，兒童逐漸發展出整合的自我感與連貫的記憶。然而，當兒童面臨無法忍受的創傷壓力時，為了保護自我的核心功能，可能會發展出「額外的」自我狀態來承載創傷相關的經驗與情感。這些自我狀態在壓力下可能會「接管」意識的控制，導致身份的多重性與記憶的斷裂。
解離性身份障礙的治療是長期且複雜的過程，需要綜合運用多種治療方法與策略。治療目標包括整合身份狀態、減少解離與健忘症的頻率與嚴重程度、治療創傷相關症狀、減少自傷與自殺行為、改善功能與生活品質，以及預防復發。
創傷聚焦的心理治療是解離性身份障礙治療的核心組成部分。多種治療方法被用於治療這一障礙，包括相位取向治療、辯證行為治療、精神分析治療與認知行為治療等。相位取向治療是最被廣泛接受與研究的治療模式之一，其治療過程分為三個主要階段：第一階段聚焦於建立安全、穩定與症狀管理；第二階段聚焦於創傷記憶的處理與整合；第三階段則聚焦於身份整合與生活品質的改善。
藥物治療在解離性身份障礙治療中的作用主要是對症的，目前沒有任何藥物被批准專門用於治療這一障礙。藥物可能用於治療共病症狀，如憂鬱症、焦慮症或情緒不穩定。然而，臨床工作者需要謹慎使用藥物，因為某些藥物可能加劇解離症狀或與創傷記憶產生不良交互作用。
解離性身份障礙的預後在過去數十年來有所改善，這與治療方法的進步與臨床工作者對這一障礙認識的深化有關。早期識別與介入與更好的預後相關。雖然完全「治愈」可能不是所有患者的現實目標，但許多患者透過適當的治療可以獲得顯著的功能改善與生活品質提升。治療通常需要持續數年，患者與治療師都需要對治療過程的長期性有合理的期望。
解離性健忘症是解離障礙中以無法回憶重要個人資訊為核心特徵的類型，其記憶缺失的範圍與嚴重程度無法以一般的遺忘或神經認知障礙來解釋。根據DSM-5的診斷標準，解離性健忘症的診斷需要滿足以下要件：無法回憶重要的個人資訊，通常具有創傷或壓力性質；這些障礙不是由於物質或一般醫學狀況的直接生理效應所致，也不是正常範圍內的遺忘。
解離性健忘症的臨床表現具有高度的多樣性。在時間範圍上，健忘症可能局限於特定時間段（如創傷發生期間或之後的一段時間），也可能涉及更廣泛的時期（如整個童年或成年早期）。在內容上，健忘症可能涉及創傷性事件的回憶，也可能涉及一般性的個人資訊。在嚴重程度上，從輕微的記憶模糊到對大片生活經驗的完全缺失都可能出現。
解離性健忘症有兩種主要類型：侷限性健忘症與廣泛性健忘症。侷限性健忘症是最常見的類型，個體無法回憶創傷事件發生期間或之後不久的事件。廣泛性健忘症較為罕見，個體可能失去對自己整個生活或某段長時間生活的記憶，包括自己的身份與基本個人資訊。
解離性健忘症患者可能會「找到」自己出現在不知道的地方，或發現自己做了無法解釋的事情。患者可能感到時間中有「空洞」，或者對重要的人生事件（如畢業、婚禮或親人死亡）缺乏記憶。在某些情況下，健忘症可能導致功能損害，例如無法回憶工作任務或人際關係中的重要約定。
解離性健忘症是真實存在的臨床現象，但其在一般人口中的患病率難以確定，因為許多患者可能從未被診斷或尋求治療。根據現有研究的估計，解離性健忘症的終身患病率在一般人口中約為百分之一至二，而在臨床樣本中則更為常見，特別是在精神科住院患者中。
解離性健忘症的發生與創傷暴露密切相關。研究顯示，大多數解離性健忘症患者在發病前曾經歷過創傷性事件，如事故、暴力攻擊、自然災害或戰爭經歷。然而，並非所有創傷暴露者都會發展出解離性健忘症，個體的易感性因素在發病中扮演重要角色。這些因素可能包括創傷的嚴重程度與持續時間、發生時的年齡、共發生的其他壓力因素以及個體的解離傾向等。
解離性健忘症的發生也可能與非創傷性的壓力因素相關，如失業、喪親或重大生活轉變。這種情況有時被稱為「功能性」或「心因性」健忘症。然而，即使在這些情況下，記憶缺失通常與某些潛在的衝突或痛苦心理內容相關。
解離性健忘症的病因與解離性身份障礙類似，涉及創傷、防禦機制與神經認知因素的複雜交互作用。主流的病因理論認為，解離性健忘症是面對無法處理的創傷或壓力時的一種防禦反應，透過將痛苦或衝突性的記憶從意識中分離出來來保護自我功能。
從神經科學的角度來看，解離性健忘症的發生可能涉及記憶系統的功能異常。研究顯示，解離性健忘症患者在回憶創傷相關記憶時，可能表現出與創傷後壓力障礙患者類似的神經影像學特徵，包括海馬迴與杏仁核的功能改變。然而，與創傷後壓力障礙不同的是，解離性健忘症患者在面對創傷相關刺激時缺乏情緒反應，這可能反映了更為全面的記憶抑制機制。
解離性健忘症的記憶缺失通常被認為是「編碼」的問題而非「儲存」或「提取」的問題。這意味著創傷相關的資訊可能從未被正常編碼到長期記憶中，或者在編碼後被立即「封存」到意識之外。然而，這一理論仍有爭議，部分研究者認為記憶可能仍然存在但無法被自願提取。
解離性健忘症的治療目標在於恢復缺失的記憶、整合創傷經驗、預防症狀復發以及恢復功能與生活品質。然而，治療的重點不應僅僅是「恢復」所有缺失的記憶，而應是幫助患者達到有意義的整合與康復。
記憶恢復技術在解離性健忘症的治療中具有爭議性。雖然某些患者可能在治療過程中自發地恢復記憶，但試圖透過高強度技術強行恢復記憶可能是有害的。治療師通常採用較為漸進與支持性的方法，允許患者以自己的步調接近與處理創傷相關的記憶。
創傷聚焦的心理治療是解離性健忘症治療的核心。治療可能包括創傷處理、認知重構以及技能訓練等組成部分。治療師需要幫助患者理解解離與健忘症的功能意義，並學習更健康的因應策略來處理壓力與創傷相關的觸發因素。
藥物治療在解離性健忘症中的作用有限，目前沒有證據支持任何特定藥物能夠有效治療健忘症本身。然而，藥物可能被用於治療共病症狀，如焦慮、憂鬱或睡眠障礙。
解離性健忘症的預後通常較解離性身份障礙為佳，許多患者能夠在治療後恢復部分或全部缺失的記憶，並恢復正常的功能水準。然而，部分患者可能發展為持續性的解離障礙，特別是當健忘症與其他創傷相關障礙共存時。
人格解體與現實解體障礙是解離障礙中以持久或反覆的人格解體或現實解體體驗為核心特徵的類型。根據DSM-5的診斷標準，這一障礙的診斷需要滿足以下要件：持久或反覆地出現人格解體或現實解體的體驗；個體在解離體驗發生時保持對現實的檢驗能力；這些症狀造成臨床上顯著的痛苦或功能損害；症狀不是由物質或一般醫學狀況的直接生理效應所致。
人格解體是指對自身的不真實感或脫離感，個體可能感覺自己與自己的思想、情感、感覺、行為或身體分離，好像自己是旁觀者一樣。常見的描述包括「感覺自己不真實」、「感覺自己在夢中」或「感覺與自己的身體分離」。現實解體則是指對外部環境的不真實感或脫離感，個體可能感覺周圍的世界像夢境一樣不真實、模糊或與自己隔離。這兩種解離體驗可能同時出現，也可能單獨存在。
人格解體與現實解體障礙的臨床表現可能隨時間而波動。在某些時期，解離體驗可能較為輕微或間歇出現；在壓力增加或觸發因素出現時，症狀可能加劇。患者可能發展出特定的因應策略來應對解離體驗，如避免某些情境、專注於特定活動或使用分散注意力的技巧。然而，這些因應策略可能只提供暫時的緩解。
人格解體與現實解體障礙的患者通常對自己的症狀有清楚的 insight，知道自己的解離體驗是不真實的，這有助於與精神病性症狀區分。然而，這種 insight 並不能使症狀變得不痛苦；事實上，許多患者報告持續的解離體驗造成極大的心理痛苦與功能損害。
人格解體與現實解體障礙曾被認為是相對罕見的障礙，但近年的研究顯示這些障礙可能比以往認為的要常見。根據流行病學研究的估計，一般人口中解離性體驗（包括輕度的人格解體與現實解體體驗）的終身患病率約為百分之五十左右，但符合完整障礙診斷標準的比率則較低，估計約為百分之一至二。
人格解體與現實解體障礙可發生於任何年齡，但通常在青少年期或成年早期發病。女性的診斷比例較高，但這可能與就醫偏差有關而非真實的性別差異。疾病的病程通常是慢性的與波動的，在壓力期間症狀可能加劇。
人格解體與現實解體障礙與其他精神疾病存在高度的共病。約有半數至三分之二的人格解體與現實解體障礙患者同時符合另一種精神疾病的診斷標準，常見的共病症包括焦慮障礙、憂鬱障礙、創傷後壓力障礙與其他解離障礙。這種高度的共病現象使得因果關係的確定變得困難，也不清楚人格解體與現實解體障礙是否是一個獨立的診斷實體還是其他障礙的症狀表現。
人格解體與現實解體障礙的病因尚未完全明確，但研究提示涉及多重因素的交互作用。在創傷因素方面，許多患者在發病前有創傷史，特別是童年期的創傷經驗。然而，與解離性身份障礙不同，相當比例的人格解體與現實解體障礙患者可能沒有明確的創傷史。
從神經科學的角度來看，人格解體與現實解體障礙可能涉及感覺整合與情緒加工腦區的功能異常。功能性磁共振成像研究顯示，患者在解離狀態下可能表現出特定腦區活化的改變，包括與身體感覺、情緒調節與自我参照加工相關的區域。這些發現支持了人格解體與現實解體障礙涉及特定神經認知機制的假說。
人格解體與現實解體障礙也可能與某些人格特質相關。研究發現，許多患者具有較高的解離傾向、焦慮敏感性與神質症狀傾向。這些特質可能增加個體對解離體驗的易感性，也可能影響症狀的嚴重程度與持續時間。
人格解體與現實解體障礙的治療具有挑戰性，目前缺乏高度有效的循證治療方法。然而，多種治療方法已被用於治療這一障礙，並顯示出不同程度的療效。
認知行為治療是人格解體與現實解體障礙最被研究的心理治療方法之一。這種治療可能包括認知重構來挑戰關於解離的灾难性誤解、暴露於內在與外在觸發因素來減少恐懼反應、以及注意力訓練來幫助患者維持對當下的接觸。治療的核心目標之一是幫助患者「接地」，即通過各種感官與認知技術來增強對當下現實的體驗與連接。
藥物治療在人格解體與現實解體障礙中的作用尚不清楚。雖然沒有藥物被批准專門用於治療這一障礙，但某些藥物可能被考慮用於共病症狀。選擇性血清素再吸收抑制劑可能對某些患者有所幫助，特別是當共病焦慮或憂鬱症狀時。抗驚厥藥物如拉莫三嗪在某些開放性研究中顯示出潛在的效果，但需要隨機對照試驗的進一步驗證。
人格解體與現實解體障礙的預後因人而異。部分患者可能在治療後獲得顯著改善，但也有相當比例的患者可能經歷持續或波動的症狀。早期識別與介入、治療的持續性以及患者對康復的期望都可能影響預後。
「其他特定的解離障礙」這一診斷類別適用於那些表現出解離相關的臨床症狀，但不符合本章中其他特定診斷類別標準的個體。臨床工作者在選擇此診斷類別時，需要在診斷記錄中明確說明具體的症狀模式以及為何不符合其他診斷類別的原因。
在臨床實務中，「其他特定的解離障礙」可能適用於多種情況。一種情況是個體表現出解離性身份障礙的部分特徵，如存在不同的身份狀態但不伴隨解離性健忘症，或者健忘症的範圍不符合完整診斷標準。另一種情況是個體表現出人格解體或現實解體的症狀，但這些症狀的持續時間或嚴重程度未達完整障礙的診斷標準。此外，某些個體可能表現為急性解離反應，在創傷或壓力事件後出現短暫的解離症狀，這種情況也可能適用於「其他特定的解離障礙」。
急性解離障礙是「其他特定的解離障礙」中一個值得特別關注的類別。這種障礙在創傷事件後的急性期出現，表現為解離症狀如人格解體、現實解體、意識模糊或健忘症等。急性解離障礙的症狀通常在創傷事件後數天至數週內出現，可能持續數天至數週。雖然這些症狀通常是自限性的，但它們可能預示著後續發展為創傷後壓力障礙或其他解離障礙的風險增加。
「未特定的解離障礙」與「其他特定的解離障礙」的區別在於，當臨床工作者選擇「未特定的」這一選項時，不需要提供具體的症狀說明。此診斷類別通常在以下情況中使用：臨床工作者判斷個體存在解離相關的精神病理，但症狀模式不符合特定診斷類別的標準，且臨床工作者認為提供具體的症狀說明並不適當或必要。
「未特定的解離障礙」也可能用於那些症狀嚴重程度不足以進行更特定診斷的情況，或者當臨床工作者基於某些原因（如時間限制、個案複雜性或需要進一步評估）而不願意或不適合作出更特定診斷的情況。在某些情況下，如果個體的症狀主要由於另一種精神疾病的表現所引起，也可能使用「未特定的解離障礙」這一診斷。
解離障礙的評估需要全面的臨床訪談與專業的評估工具。標準化解離量表如解離經驗量表與解離症狀量表可能有助於系統性地評估解離症狀的存在與嚴重程度。創傷史的評估對於理解解離障礙的病因與規劃治療至關重要。
在治療解離障礙時，建立安全與穩定是首要的治療目標。在安全建立之前，不應進行創傷記憶的處理工作。這一原則在治療創傷相關解離障礙時尤為重要。治療師需要與患者合作開發安全計畫、處理急性症狀、建立有效的因應策略，並確保患者遠離繼續創傷的風險。
解離障礙的治療通常需要長期、持續的治療關係。治療師需要具備對解離現象的充分理解與敏感性，能夠識別解離的發生並採取適當的干預措施。治療界限的維持在解離障礙的治療中尤其重要，因為這些患者可能在人際關係中具有特定的困難。
解離障礙患者的自殺風險需要特別關注。許多解離障礙患者，特別是解離性身份障礙患者，可能有自傷與自殺未遂的歷史。臨床工作者需要定期評估自殺風險，制定安全計畫，並在必要時採取保護措施。
解離障礙是DSM-5中一個涵蓋範圍廣泛且臨床複雜的診斷類別。從解離性身份障礙中的身份多重性與解離性健忘症，到人格解體與現實解體障礙中的自我與環境脫離感，各類障礙都有其獨特的臨床特徵、流行病學模式與治療需求。本章所介紹的各類解離障礙雖然在臨床表現與病因機制上有所不同，但都反映了人類心理功能可能出現的整合障礙——正常應該整合的意識、記憶、身份認同與環境知覺功能出現分裂或中斷。
在臨床工作中，正確識別與診斷解離障礙對於規劃有效的治療計劃至關重要。解離障礙的評估需要全面的臨床訪談與創傷史評估，標準化解離量表可能有助於系統性地收集訊息。治療方面，安全建立、症狀管理、創傷處理與功能康復是治療的核心目標。雖然解離障礙的治療通常是長期且複雜的，但透過適當的治療，許多患者可以獲得顯著的症狀改善與功能提升。
解離障礙與創傷後壓力障礙、人格障礙以及情緒障礙的高度共病強調了綜合評估與治療的必要性。臨床工作者在評估解離症狀時，應同時考慮可能存在的共病症狀，並根據患者的具體情況制定個別化的治療計劃。透過適當的評估與治療，許多解離障礙患者的症狀可以得到改善，其功能與生活品質可以獲得提升。
D01 第一部分 診斷規範與說明 DSM-5的理論基礎與臨床應用指南
D02-01 第二部分：診斷類別與障礙，神經發育障礙類別概述
D02-02 第二章 思覺失調障礙與其他精神病性障礙詳細解說